望聞問切(一)     

您最近看過病嗎?醫師是不是聽您描述一些症狀之後,頭也不抬地猛開一些檢驗單,接著就要您去做醫療儀器檢查,然後「下一次再來看結果」?如果醫師不安排您做檢查、不開藥給您吃,或者「問東問西」問了一大堆,甚至花了很長的時間為您做身體檢查,您反而覺得很奇怪?

國內部分醫師的看診型態,的確已經演變成上述的模樣,而病人的觀念也受到誤導。如果有醫師問診詳細一點,或為病人做仔細的身體檢查,在診間外等候的其他病患還會敲門進來,想要「了解」一下:「怎麼看得那麼慢?」簡而言之就是大家求「快」。主治醫師如此看病,當然就影響還在學習的住院醫師;結果是不會用自己的眼、口、耳、手來診察病人的醫師越來越多,病人看病的觀念跟著也越來越扭曲。

這樣的看診型態會造成什麼影響?當我在醫院擔任小兒科醫師時,曾經有一位十三、十四歲的男孩來到診間,爸媽說他肚子痛, 而我細看病歷,發現他早已在某家醫學中心做完大腸鏡、小腸鏡、腹部超音波、腹部X光等檢查,甚至腎臟造影檢查也已經做過,就是找不出有什麼問題。那我還有什麼更「厲害」的檢查可做?只有收他住院,好好花腦筋診斷他的病。

我費了好幾天,每天花大約三十分鐘坐在男孩床邊,和他的父母詳細談著他的病情,這才終於讓我理出一些頭緒。原來男孩的腹痛總在上學前發作,但去年他是全班第一名時不會這樣;這學期學校把各班第一名集中到同一班,男孩的「冠軍」地位不再,腹痛就隨之而來。男孩的姐姐過去也有 同樣情形,轉校之後就有改善,所以我斷定男孩得了「上學恐懼症」,也開始懷疑先前的醫師做了什麼?安排那一大堆檢查之前,到底跟男孩的父母詳談了沒有?從這個案例可以凸顯我所談的重點醫療檢查儀器絕對勝不過醫師的眼、口、耳、手。

我還知道另一個案例,那是一名咳嗽咳了三個禮拜的兩歲小孩,某位醫師不管三七二十一先給止咳藥,第二次就診時照X光,這位醫師又說是氣管炎或氣喘,可是小朋友再怎麼吃藥也好不了。媽媽只得帶小孩找另一位醫師,結果這位醫師詳細一問,原來小朋友咳嗽前吃過花生米,不小心讓花生米的碎片嗆到了;最後醫師就用了支氣管鏡,把卡在小朋友氣管裡的花生米給夾了出來,病人的咳嗽不藥而癒。

還有一位接近六十歲的婦人主訴肚子痛,台語是「糟糟」的感覺,於是醫師安排她照胃鏡。第二次就診看結果時,醫師說只是「輕微胃炎」,開胃藥之後,要病人兩三週之後「再過來看看」。而第三次就診時,婦人說:「肚子脹脹的,裡頭好像有一顆『丸子』。」經超音波檢查確定肝臟有一顆瘤。其實這名婦人第一次就診時,只要醫師請其躺下,摸摸病人說的不適部位,應該就可以摸出病人肝臟裡「有東西」,哪需大費周章照胃鏡、做腹部超音波,然後才確定肝臟長瘤?

我還知道一名兩歲男孩「白挨一刀」的案例,泌尿科醫師說他睪丸長瘤,「速戰速決」地開刀割下後,病理科化驗發現:男孩的睪丸瘤根本是白血病再發造成的。原來男孩一年多以前得過白血病,可是泌尿科醫師連問都沒問,否則轉到小兒血液腫瘤科改用放射治療,應該是比較好的做法。

另外兩個案例則嚴重到差點送命。第一個是我的病人,八個月大的娃娃嘔吐、腹脹,先前的醫師為他照腹部超音波,又照X光, 說是「腸子裡有氣」,就叫家長給孩子吃藥消氣;第二次換個醫師就診時還是超音波、X光都「上陣」,這位醫師還是說「腸子有氣」,但新的診斷成了「麻痺性腸炎」,只是小寶寶怎麼吃藥還是沒用。最後小娃兒經過輾轉轉診來到我的診間,我把他的衣服、尿布全部解開,一眼就看出他是腹股溝疝氣嵌住了,若再延誤處理, 小娃兒就可能腸壞死、敗血、甚至死亡。我真的難以理解:為什麼前面的醫師都不解開小孩的衣服、尿布看看,只一味相信儀器檢查結果?

另一案例是個四十多歲的男士去拔牙,先是牙醫師沒問清楚病人的糖尿病病史,對病人拔牙後發燒只草率開給口服藥;後來病人又因膝關節疼痛看骨科、掛急診,兩名醫師都沒有注意病人先前拔牙後發燒的病史,一個診斷為關節炎,一個說是痛風。最後有一位資深醫師警覺到病人可能是拔牙後的細菌感染引發關節炎,此時病人已因全身性感染住進加護病房,差一點因為敗血症而一命嗚呼。

其實七十%的病,光靠醫師問、聽以及檢查病人身體,就能得到正確的診斷,根本不必動用多「高明」的儀器檢查;若醫師的眼、口、耳、手也無法診斷,或者經此診察之後仍有懷疑,此時再安排儀器檢查,才是「正途」。

或許醫師們會說,健保診察費過低才逼得大家拼命多看病人,因而少了望聞問切。但究竟該「健保局先調高給付,醫師再改變看型態」,還是「醫師先改變看診型態,健保局再調高給付」?衛生署將跳脫此一爭議,早日實施西醫總額預算給付制度,屆時希望醫界發揮專業良知,導正看診型態。

另一種說法是歸咎於醫病關係緊張,認為只要把所有檢查都做完,留下檢查紀錄,萬一發生醫療糾紛才有保障。但就我個人鑑定醫療糾紛案件的經驗,鑑定委員不見得重視醫師做過哪些檢查,反而比較在乎醫師的整個診療過程是否合乎醫療常理以及有無完整的邏輯思考。所以病史的詢問、病歷的記載十分重要,絕不是「亂槍打鳥」式的檢查就能確保醫師沒有缺失。

針對上述問題,當前最重要的是年輕醫師需要好的榜樣,病人則要了解「怎樣看病才是『真看病』,怎樣的醫師才是好醫師」,衛生署正在全國各衛署醫院實施的「衛教門診」就是想要樹立榜樣。衛生署也希望民眾了解,如果遇到多問一些、多聽幾句、甚至會動手為您做身體檢查的醫師時,應該樂於配合,因為您遇到了真正的好醫師;而您的配合,會讓台灣的好醫師越來越多。(作者黃富源/衛生署副署長)

詳全文:醫師的眼、口、耳、手勝過檢查儀器

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